Efek Kesehatan Pasien Yang Tidak Terkena Covid-19 – Pada akhir Maret, Zoran Lasic, seorang ahli jantung intervensi di Jamaica Hospital Medical Center dan Lenox Hill Hospital di New York, sedang menyelesaikan klinik sore ketika dia didekati oleh seorang rekan perawat yang meminta nasihatnya.
Efek Kesehatan Pasien Yang Tidak Terkena Covid-19
ids-healthcare – Suaminya seorang berusia 56 tahun yang ayahnya meninggal karena serangan jantung mendadak pada usia 55 – telah merasakan tekanan dada. Tekanan menjalar ke lengannya dan kadang-kadang ke lehernya dan, pada hari sebelumnya, disertai dengan dispnea dan diaforesis, membuatnya cukup khawatir untuk memanggil ambulans.
Teknisi medis darurat melakukan elektrokardiogram, mengatakan itu terlihat baik-baik saja, dan menyuruhnya untuk memanggil dokter perawatan primernya. Dia melakukannya, dan dia diberi tahu bahwa mengingat wabah Covid-19 di New York, itu bukan saat yang tepat untuk pergi ke rumah sakit. Sekarang, sehari kemudian, rekannya bertanya kepada Lasic, apa yang harus mereka lakukan?
Baca Juga : Membantu Anak-Anak Mempertahankan Berat Badan Yang Ideal
Hampir apoplektik, Lasic menyarankan angiografi koroner mendesak, yang dia lakukan beberapa jam kemudian. Pria itu memiliki trombus yang memanjang dari arteri desendens anterior proksimal ke kiri tengah dan menjadi tidak stabil secara hemodinamik selama prosedur.
Namun demikian, revaskularisasi berhasil, dan dia dipulangkan pada hari berikutnya dengan fungsi ventrikel kiri yang terpelihara. Lasic, menggambarkan penurunan tajam di seluruh wilayah New York pada pasien dengan sindrom koroner akut, khawatir bahwa orang lain tidak akan seberuntung itu. “Saya pikir jumlah pasien non-Covid akan jauh lebih besar daripada kematian akibat Covid,” katanya.
Ketika pandemi virus corona memfokuskan perhatian medis untuk merawat pasien yang terkena dampak dan melindungi orang lain dari infeksi, bagaimana cara terbaik kita merawat orang dengan penyakit yang tidak terkait Covid? Untuk beberapa, risiko baru mungkin memerlukan pertimbangan ulang standar perawatan biasa. Bagi yang lain, kebutuhan untuk melindungi pengasuh dan mempertahankan kapasitas perawatan kritis dapat menjadi faktor dalam keputusan.
Dan untuk semua orang, transformasi radikal dari sistem perawatan kesehatan akan memengaruhi kemampuan kita untuk mempertahankan perawatan berkualitas tinggi. Seperti yang dikatakan Michael Grossbard, kepala hematologi di Rumah Sakit Langone Universitas New York, “Praktek pengobatan kami telah berubah lebih banyak dalam 1 minggu daripada gabungan 28 tahun saya sebelumnya.”
Perawatan kanker, yang sering melibatkan terapi imunosupresif, reseksi tumor, dan perawatan rawat inap, secara tidak proporsional dipengaruhi oleh Covid-19. Seperti ahli onkologi lain yang saya ajak bicara, Grossbard, yang terutama menangani limfoma, telah ditugaskan untuk merevisi protokol kemoterapi untuk meminimalkan frekuensi kunjungan kemoterapi dan tingkat imunosupresi.
Misalnya, meskipun pasien dengan limfoma tingkat rendah biasanya menerima terapi pemeliharaan, itu tidak akan direkomendasikan untuk saat ini karena memerlukan kunjungan kantor, memperburuk imunosupresi, dan meningkatkan bebas perkembangan tetapi tidak kelangsungan hidup secara keseluruhan. Modifikasi protokol lainnya telah muncul karena pembatalan operasi elektif. Misalnya, beberapa pasien dengan tumor padat, seperti kanker payudara dan rektum, ditawarkan terapi sistemik sebelum, bukan sesudah,
Banyak modifikasi mungkin tidak mempengaruhi hasil jangka panjang. Eric Winer, ahli onkologi payudara di Dana-Farber Cancer Institute, percaya, misalnya, bahwa memberikan terapi antihormonal kepada wanita dengan tumor payudara positif reseptor hormon dan menunda operasi mungkin tidak akan mengubah kelangsungan hidup secara keseluruhan, meskipun pendekatan ini belum pernah dilakukan. diuji secara resmi pada penyakit Tahap I. Tetapi bahkan ketika ada ketidakpastian yang lebih besar tentang modifikasi pengobatan, Winer terkesan dengan penerimaan yang anggun dari banyak pasien.
Saya berbicara dengan Ms. C., seorang pasien Winer berusia 40 tahun yang baru-baru ini didiagnosis menderita kanker payudara inflamasi. Perawatan biasanya melibatkan 4 sampai 6 bulan kemoterapi diikuti dengan eksisi bedah, meskipun seperti yang dikatakan Ms. C., “Ketika Anda menderita kanker, reaksi pertama Anda adalah ‘Keluarkan saja dari tubuh saya sekarang.
Tetapi saat dia dan Winer menyaksikan Covid-19 memusnahkan Italia, mereka mulai mendiskusikan apa arti situasi yang berkembang baginya. Dia mulai menerima antrasiklin, yang meningkatkan risiko infeksi, dan seharusnya menjalani operasi pada bulan Mei. Ketika kami berbicara, tidak jelas apakah atau kapan operasinya akan dilanjutkan, tetapi dia dan Winer telah sepakat bahwa jika ditunda, dia akan melanjutkan terapi sistemik yang ditargetkan.
Dia tampaknya mengambil ketidakpastian ini dengan tenang, sebagian karena ruam khas kanker payudara inflamasi menghilang setelah dia mulai menerima Herceptin (trastuzumab) beberapa bulan yang lalu. “Saya benar-benar melihat kanker saya menyusut,” katanya kepada saya, “dan saya sangat bersyukur kita berada di tempat kita sekarang, berbeda dengan 25 tahun yang lalu.”
Menangguhkan aspek lain dari perawatan kanker akan memiliki konsekuensi yang lebih buruk. David Ryan, kepala onkologi di Rumah Sakit Umum Massachusetts (MGH), mengatakan kepada saya bahwa tiga kelompok pasien paling mengkhawatirkannya. Yang pertama adalah subkelompok pasien dengan limfoma yang terapi CAR-T berpotensi kuratif.
Lebih dari separuh pasien ini menerima terapi dalam uji klinis, banyak di antaranya telah dihentikan sementara di tengah penutupan masyarakat bahkan jika pendaftaran dapat dilanjutkan, ada kekhawatiran tentang perlunya perawatan ICU dalam sistem dengan sumber daya terbatas. Kekhawatiran terkait adalah untuk pasien yang membutuhkan transplantasi sumsum tulang, mengingat risiko tinggi infeksi dan kebutuhan potensial untuk perawatan ICU.
Akhirnya, dan yang paling memilukan bagi Ryan, adalah pasien dengan tumor refrakter yang mendekati akhir hayat, tetapi untuk siapa terapi bertarget eksperimental mungkin menjanjikan Ryan sebaliknya akan menawarkan pendaftaran pasien ini dalam uji coba fase awal.
Satu analisis baru-baru ini menunjukkan bahwa pendaftaran tersebut dikaitkan dengan manfaat klinis di hampir 20% pasien, 1 dan partisipasi memungkinkan pasien untuk memiliki harapan di hari-hari terakhir mereka dan merasa seperti mereka “memberi kembali” kepada komunitas ilmiah.
Korban individu, karena uji klinis lambat merangkak, dicerminkan oleh masyarakat. Ryan, yang mengirimi saya pesan email saat melayani shift sukarelawan di unit Covid rumah sakit, mengeluh, “Tidak diragukan lagi bahwa penelitian klinis pada kanker akan mundur setidaknya satu tahun karena kita semua menghentikan apa yang kita lakukan untuk mengurus lonjakan pasien. ”
Melindungi Pasien Kami, Menjaga Diri Sendiri
Pertukaran lain yang menyedihkan adalah antara kebutuhan pasien akan prosedur dan kebutuhan untuk melindungi pemberi perawatan dari infeksi dan mempertahankan kapasitas rumah sakit. Seorang teman ahli jantung, misalnya, memberi tahu saya tentang seorang wanita berusia 70-an dengan beberapa faktor risiko jantung yang mengembangkan tekanan dada dan sesak napas.
Dia enggan pergi ke rumah sakit, dan ketika dia datang (di institusi yang sangat dihormati), dia membutuhkan intubasi segera. Ketika radiografi dada mengungkapkan edema interstitial bilateral, dia menjadi “Covid rule-out” dan dipindahkan ke ICU. Saat timnya menunggu hasil tes Covid, tingkat troponinnya naik, menyebabkan meningkatnya kekhawatiran tentang sindrom koroner akut.
Meskipun kecurigaan ini biasanya akan memicu angiografi koroner yang lebih mendesak, ketidakpastian tentang status Covid membuat prosedur tersebut tertunda. Ketika hasil Covid kembali negatif, dia menjalani angiografi koroner darurat, yang mengungkapkan oklusi koroner akut. Namun, pada saat itu, dia mengalami syok kardiogenik progresif, dan dia akhirnya meninggal.
Meskipun dokter harus sering membuat penilaian di tengah ketidakpastian, kami biasanya fokus pada risiko pasien, bukan risiko kami sendiri. Dalam epidemi penyakit menular, kalkulus kita harus memasukkan risiko paparan kita sendiri dan bagaimana paparan akan membatasi kemampuan kita untuk merawat pasien di masa depan.
Penderitaan dan kerumitan keputusan ini saat ini diperparah oleh kekurangan alat pelindung diri (APD). Ajay Kirtane, ahli jantung intervensi di Columbia yang telah ikut menulis rekomendasi untuk laboratorium kateterisasi jantung selama pandemi, 2mengatakan kepada saya bahwa “Orang-orang diberitahu untuk melakukan prosedur dengan perlindungan yang tidak memadai.
“Meskipun rekomendasi ini bertujuan untuk meminimalkan paparan staf dan pemanfaatan sumber daya, Kirtane menyadari potensi konsekuensi dari kehati-hatian. “Salah satu kisah pandemi Covid-19 yang belum terungkap adalah pengakuan bahwa larangan (yang diperlukan) pada kinerja kasus-kasus yang kurang mendesak telah menyebabkan kerusakan tambahan pada begitu banyak pasien dengan kondisi medis yang benar-benar tidak dapat ‘ tidak menunggu.”
Meskipun membatalkan prosedur seperti perbaikan hernia elektif dan penggantian lutut relatif mudah, untuk banyak intervensi garis antara mendesak dan tidak mendesak hanya dapat ditarik dalam retrospeksi. Seperti yang dikatakan Brian Kolski, direktur program penyakit jantung struktural di Rumah Sakit St. Joseph di Orange County, California, kepada saya, “Banyak prosedur yang dianggap ‘pilihan’ belum tentu elektif.
“Dua pasien dalam praktiknya yang penggantian katup aorta transtoraksnya ditunda, misalnya, meninggal saat menunggu. “Pasien-pasien ini tidak bisa menunggu 2 bulan,” kata Kolski. “Beberapa dari mereka tidak bisa menunggu 2 minggu.” Daripada moratorium luas pada prosedur elektif, Kolski percaya bahwa kita membutuhkan pendekatan yang lebih terperinci. “Apa yang sebenarnya menjadi korban dari beberapa pasien ini?” Dia bertanya.
Tn. R., pria berusia 75 tahun dengan gagal jantung lanjut, adalah salah satu pasien Kolski yang jumlah korbannya sangat besar. Karena dia mengalami kelebihan volume dan delirium yang progresif, Kolski merujuknya ke rumah sakit untuk pemeriksaan LVAD pada awal Maret. Kemudian, seperti yang dikatakan istrinya, Ms. R., kepada saya, “dunia menjadi miring, dan semuanya berantakan.
Setelah mulai menerima pasien dengan virus corona, rumah sakit memberi tahu pasangan itu bahwa mereka mengusir semua orang. “Mereka memberi tahu saya bahwa suami saya memiliki 6 hingga 12 bulan untuk hidup tanpa prosedur ini,” kata Ms. R., “dan sekarang mereka membatalkannya pada kami.” Mereka kemudian dikarantina di rumah 2 jam dari rumah sakit tanpa rencana. Kesehatan Tuan R. dengan cepat memburuk lagi, tetapi istrinya telah disarankan untuk menjauhkannya dari rumah sakit.
Ketika mereka akhirnya melakukan kunjungan video pada tanggal 9 April, dia menjadi sangat sakit sehingga dokter gagal jantung tidak mengenalinya. Tn. R. segera dirawat, dan LVAD ditempatkan.
Meskipun Ms. R. merasa lega, tantangan yang sedang berlangsung termasuk delirium yang terus-menerus dari suaminya, kebijakan pengunjung yang memungkinkan dia untuk berada di samping tempat tidur hanya sebentar-sebentar, dan kebutuhan akan penginapan terdekat yang tidak mampu mereka bayar.
Betapapun menyakitkannya cerita-cerita ini, tingkat ketidakpastian membuat analisis risiko manfaat yang diperhitungkan menjadi tidak mungkin. Haruskah rumah sakit menjadwalkan penempatan LVAD ketika kapasitas ICU dan ventilator akan segera terlampaui?
Apakah pasien dengan stenosis aorta parah lebih mungkin meninggal karena penyakit katup yang mendasarinya atau dari rawat inap penggantian katup yang membuatnya terinfeksi virus corona?
Berapa kali Anda dapat memaparkan tim lab cath kepada pasien dengan miokarditis terkait Covid-19, yang dapat menyerupai sindrom koroner akut, sebelum begitu banyak anggota staf terinfeksi sehingga tidak ada yang tersisa untuk merawat pasien dengan infark miokard nyata? Tidak ada yang tahu jawaban atas pertanyaan-pertanyaan ini karena pengobatan modern belum pernah menghadapinya sebelumnya.
Memang, seperti yang ditekankan oleh Robert Yeh, ahli jantung intervensi dan peneliti layanan kesehatan di Boston’s Beth Israel Deaconess Medical Center, “mungkin tidak pernah ada kesenjangan yang lebih besar antara apa yang perlu kita ketahui secara mendesak dan apa yang sebenarnya dapat diketahui.
“Dari pertanyaan kebijakan, seperti berapa lama untuk menunda prosedur elektif, hingga keputusan perawatan, seperti apakah akan mengobati Covid-19 dengan terapi investigasi, taruhannya “gagal memahami alam semesta yang tidak kita kejar” telah meningkat.
Mengacu pada pengurangan global pada pasien dengan sindrom koroner akut, Yeh khawatir bahwa penekanan kami pada langkah-langkah mitigasi sosial membuat orang yang benar-benar membutuhkan perawatan takut untuk mencarinya. Sama mengkhawatirkannya adalah bagaimana kita memperlakukan orang dengan infark miokard yang mencapai rumah sakit.
Yeh dan rekan-rekannya berencana untuk mencoba menjawab beberapa pertanyaan ini secara empiris, tetapi saat kami menunggu data epidemiologis, dia memperingatkan agar tidak mengabaikan anekdot yang muncul dari seluruh dunia atas nama kemurnian ilmiah. Saat ini, dia menekankan, “jumlah total dari apa yang kami dengar dari rekan-rekan kami di institusi lain adalah data terbaik yang kami miliki.”